Extrakorporale Photopherese - Ausstattung
Bei der extrakorporalen Photochemotherapie (ExP) handelt es sich um eine extrakorporale Phoroimmuntherapie, bei der zur Vernetzung der DNA kernhaltigen Zellen 8Methoxypsoralen (8MOP) durch Bestrahlung mit Ultraviolettlicht (UVALicht) aktiviert wird.

Seit einigen Jahren wird die extrakorporale Photochemotherapie in der Therapie T-Zell vermittelter Erkrankungen eingesetzt (Prinz und Plewig 1994, Gasparro et al. 1985, Rook et al. 1993, Perez und Edelson 1994, Owsianowski et al. 1994). Diese Therapie ist eine konsequente Weiterentwicklung der systemischen PUVA-Therapie.

Psoralene gehören zu der Gruppe trizyklischer Aromate, bestehend aus einem Fumanring und einem Cumarin. Sie kommen in der Natur in sehr geringen Mengen in bestimmten Früchten und Gemüsen vor (z.B. Feigen, Limonen), aber auch in bestimmten Gräsern (z.B. Johanniskraut, Schafgarbe, Bärenklau).
Bei den Psoralenen handelt es sich zunächst um inerte Moleküle, die erst durch Absorption von UV-A für wenige Millionstel Sekunden aktiviert werden. Die optimal aktivierende Wellenlänge liegt bei 365 nm, daher werden zur PUVA-Therapie und Photopherese-Behandlung UV-Lampen mit gefiltertem Spektrum verwandt. Unter dem 365-nm-Bestrahlungsoptimum (Chandra et al. 1976) geht das 8-MOP eine Verbindung mit dem DNA-Dopplestrang ein (sog. cross-linking zwischen 2 Pyrimidinbasen mit der Bildung von Photoaddukten).

Die Wirkmechanismen für die kutane Photosensitivität sind nur ansatzweise bekannt. Es sind 2 Reaktionstypen zu unterscheiden: Typ 1 repräsentiert die zelluläre Ebene mit Photoadduktion des 8MOP an die DNA und den daraus resultierenden antiproliferativen Effekten auf die bestrahlten Zellen (Verhnderung der Proliferation durch Mitosehemmung, Verminderung der ribosomalen Aktivität).

Typ 2 ist eine Sauerstoff-abhängige Reaktion, bei der freie Radikale entstehen, über die Zellmembranen zerstört und Zytokine/Leukotriene aktiviert werden (Hönigsmann 1986). Auch die Typ-2-Reaktion hat mit der Inhibierung der Transskription von Interleukin 16 und 8, sowie dem Tumor-Nekrose-Faktor alpha antiinflammatorische und antiproliferative Effekte. Interleukin 1 und 8 steuern die Migration der T-Lymphozyten, Interleukin 1und 6 stellen akzessorische Signale im Rahmen der T-Zell-Aktivierung dar (Luger und Schwarz 1993). 1990 zeigte eine Studie die 8-MOP-Bindung an in der Haut liegenden Lymphozyten (Gasparro et al. 1990). Seitdem fand die direkte Photomodifikation von im Blut zirkulierenden Lymphozyten in einer Weiterentwicklung der systemischen PUVA-Therapie eine neue Anwendung: die extrakorporale Photopherese. Sie ist eine Kombination aus Leukapherese und PUVA.

Ein Therapieerfolg der ExP ist frühestens nach etwa 6 Monaten zu erwarten. Die Photophorese ist eine relativ neue Therapiemöglichkeit (seit 1991 in Europa eingeführt), bei der Blutzellen nach vorheriger medikamentöser Lichtsensibilisierung extrakorporal mit UVA bestrahlt werden. Durch die Wirkung kommt es zu einer Immunmodulation, die den Erkrankungsverlauf günstig beeinflussen soll. Es handelt sich um eine Art interner PUVATherapie.

Technik und Wirkung der extrakorporale Photochemotherapie:
Die Photopherese wird über das von Therakos vertriebene UXTS-Gerät durchgeführt. Das Gerät ist computergesteuert und seit 9/99 in Deutschland eingeführt. Das Blut wird mittels einer Zentrifuge aufgetrennt, Leukozyten-angereichertes Blutplasma (der sog. buffy coat) gesammelt und in einem extrakorporalen Kreislauf einer kontrollierten UV-A-Bestrahlung ausgesetzt (Wellenlänge 365 nm, durchschnittliche UV-Exposition der Leukozyten 1,5 J/cm2). Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt ca. 3,5 h. Im Anschluss an die Bestrahlung wird das Blut zum Patienten zurückgeführt. Die Lichtsensibilisierung wird im Leukozytenkonzentrat mit 5 ml UVADEX durchgeführt. Die unter der UV-A-Strahlung induzierte Aktivierung des 8-MOP bewirkt die oben beschriebenen Reaktionen. Das bestrahlte Blut wird durch Rückführung zum Patienten dem nicht bestrahlten Immunsystem präsentiert und soll neben den direkten zytostatischen/zytotoxischen Effekten an den bestrahlten Zellen eine Immunmodulation des nicht bestrahlten Immunsystems bewirken.

Indikationsstellung
Das UVAR XTSSystem ist zur Anwendung bei der Bestrahlung mit UVALicht unter Anwesenheit des photoaktiven Arzneimittels Methoxsalen (8MOP) von extrakorporal zirkulierendem Blut angezeigt. Dieses extrakorporal zirkulierende Blut ist mit Leukozyten angereichtert und wird in der Palliativbehandlung der Hautmanifestationen des kutanen T-ZellLymphoms (CTCL), bei Kollagenosen und bei der schweren therapieresistenten Form der atopischen Dermatitis bei den Patienten eingesetzt, die auf andere Behandlungsformen nicht angesprochen haben.

Kontraindikationen
Das UVAR XTSSystem ist nur für die angegebenen Indikationsstellungen bestimmt. Bei bestimmten Begleiterkrankungen ist der Einsatz der ExP nicht angezeigt. In diese Kategorie fallen Patienten, die den extrakorporalen Volumenverlust während der Leukozyten-Anreicherungsphase nicht tolerieren können, Patienten mit allergischen Reaktionen bzw. Überempfindlichkeitsreaktionen gegen 8M0P-Verbindungen und Latex sowie Patienten mit Gerinnungsstörungen.

Nebenwirkungen
Bei einigen Patienten traten innerhalb von sechs bis acht Stunden nach der Reinfusion des photoaktivierten, leukozytenreichen Blutes vorübergehend fiebrige Reaktionen auf. Die fiebrigen Reaktionen können von einer tempoär verstärkt auftretenden Erythrodermie begleitet sein. Während jeder Behandlung, die sich den extrakorporalen Kreislauf zunutze macht, kann eine Hypotonie auftreten. Die Patienten müssen folglich während der Behandlung auf Anzeichen einer Hypotonie engmaschig überwacht werden. Volumenersatzflüssigkeiten und/oder Volumen-Expander müssen während des PhotophereseVerfahrens vorrätig sein.

Häufigkeit der Behandlung
Die ExP sollte zu Beginn an zwei aufeinanderfolgenden Tagen (ein Zyklus) im 14tätigen Abstand über ca. 8 Zyklen durchgeführt werden. Danach kann je nach Erkrankung und Hautscore das Intervall zwischen den Zyklen gespreitet werden.